Draf Formulir DPD IKATEMI SULSEL

FORMULIR PENDAFTARAN KEANGGOTAAN BARU IKATAN ELEKTROMEDIS INDONESIA IKATAN ELEKTROMEDIS INDONESIA Assosiation of Indonesian Elektromedis SULAWESI SELATAN 2013

              

                   

  

 

Seketariat : Jl. Dr. Ratulangi No 101 Makassar- Sulsel, Telp. (0411).             , Hp. 085255868169 Email : dpc.ikatemi.sulsel@gmail.com, Website :

Member Of :

 

FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA IKATAN ELEKTROMEDIS INDONESIA

Nomor Anggota : ......................................................... (Di isi oleh Petugas)

Indentitas Anggota
Nama Lengkap	Hidayat Abdullah Piri
Tempat Tanggal Lahir	Alor, 23 Maret 1985
Alamat Rumah	Moru, Alor Barat Daya
Jenis kelamin	Laki- laki

No HP GSM/CDMA	082348570302
Tlp Rumah / Fax	-
E-Mail	-
Sosial Media (FB)	Genar Xtravaganzha

Pendidikan
Asal Lulusan ATEM	ATEM  MUHAMMADIYAH  MAKASSAR
Tahun Lulusan	2013/2014
Pendidikan Lanjutan	-

Kantor / Instansi
Tempat Kerja	-
Alamat Kantor	-
Jabatan / Gol	-
No Tlp / Fax Kantor	-
Wilayah Kerja	DPC Kota

Pengalaman Pelatihan Yang Pernah Di Ikuti
Tahun			Nama Pelatihan/ Seminar	Lembaga/Instansi Pelaksana	Keterangan
		PERNYATAAN Saya yang bertandatangan di bawah ini menyatakan bahwa saya telah memberikan informasi akurat pada aplikasi ini serta saya siap menjujung tinggi Etika Profesi serta mematuhi dan menjalankan segala peraturan baik yang itu secara tertulis maupun secara lisan yang telah ditetapkan oleh Dewan Pengurus Pusat IKATEMI.Saya memperbolehkan Pengurus DPD IKATEMI Sulsel Biro I bagian Hukum, organisasi dan Keanggotaan untuk memverifikasi informasi yang saya berikan. Apabila Kemudian hari data yang saya berikan adalah salah atau palsu dan melanggar aturan IKATEMI dan Etika profesi, maka saya siap menerima sanksi/denda atau pencabutan Hak sabagai anggota IKATEMI. Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagai mana mestinya.   Tandatangan________________________________  Makassar, Tanggal : 14/11/2013

Persyaratan administrasi anggota IKATEMI :

Ø  1 (satu) lembar fotocopy ijazah sarjanaTerakhir (D.III, DIV, S1, S2, 23) yang telah dilegalisir dari PTN atau PTS.

Ø  1 (satu lembar fotocopy Transkrip Nilai yang telah dilegalisir

Ø  3 (tiga) lembar pas photo berwarna terbaru ukuran 4x6 cm. (ditempel diformulir satu) dikumpul 2 lembar

Ø  1 (satu) lembar fotocopy KTP

Ø  Membayar Uang Pendaftaran + Kartu Anggota sebesar Rp.100.000,- (Seratus Ribu Rupiah) tiap anggota

Ø  Membayar Iuran bulanan anggota sebesar Rp.100.000,- (Seratus Ribu Rupiah) tiap anggota per-tahun terhitung tahun pendaftaran yg tertera pada Kartu Anggota.

Ø  Mengirim Softcopy Formulir ke Email dpc.ikatemi.sulsel@gmail.com

Ø  Membawa dan mengumpulkan hardcopy formulir pendaftaran ini ke kantor Sekretariat IKATEMI.